domingo, 18 de julio de 2010

Prisma Cover Test

El Prisma Cover Test es un método de medición de las Tropias que podamos hallar en el Cover Test.Utiliza el mismo oclusor para el Cover Test con su figura de fijación y un prisma de cuantía aproximada a la desviación que presente el paciente y en posición que anule el movimiento de refijación.

Fig.1




Un Prisma es un material sólido transparente que refracta la luz que lo atraviesa desviándola hacia su base y la imágen hacia el vértice cuando se lo antepone al ojo. (Fig 1)






Fig.2
Para ejemplificar el mecanismo empleado, nos pondremos en la situación de una Endodesviación, suponiendo que el ojo que vemos a nuestra izquierda es el ojo derecho del paciente.
Entonces, cuando nuestro paciente tiene un objeto derecho al frente este caerá en la retina nasal, proyectandose hacia temporal. Si hacemos a través de la oclusión del ojo fijador que este tome la fijación ahora, teniendo Correspondencia Sensorial Normal, veremos el movimiento de refijación, el cual permitirá que el objeto impresione la fóvea y se vea derecho al frente. (Fig 2)



Fig.3



Entonces, para realizar este examen anteponemos el prisma delante del ojo que presenta la desviación, tratamos de desviar la impresión de la imágen y así esta llege a la fóvea pasivamente y no observemos movimiento del ojo al realizar el Cover Test Alternante. (Fig.3)






Fig. 4




Si el ojo aún presenta movimiento de refijación hacia afuera en el Cover Test Alternante, aumentamos el poder del prisma hasta que no haya movimiento.Esto quiere decir que hicimos caer pasivamente la imagen, gracias a la desviación que produce el prisma, en la fóvea.( donde no hay movimiento de refijación). (Fig 4)



Si se mueve en la dirección contraria a la establecida nos pasamos y debemos disminuir el poder del prisma.


Aquí les dejo una presentación Power Point sobre la realización del Cover y Prisma Cover Test.

Cover Test

El Cover Test el examen práctico más importante dentro de estudio oculomotorque se realiza dentro del Estudio de Estrabismo.Es un examen que no necesita grandes implementos, ni maquinas electrónicas, solo oclusor, un objeto para fijar y un gran conocimiento teórico y práctico de aspectos como las tropias y forias, que vimos anteriormente, con sus clasificaciones y por supuesto un gran ojo.

El Cover Test se basa en el reflejo de fijación que realiza el ojo cuando esta fijando un objeto y se lo ocluye por un lapso de tiempo para después desocluirlo y buscar algun movimiento del ojo al volver a ver objeto y realizar el consiguiente Reflejo de Fijación. Nos entrega, así, información motora y sensorial de nuestro paciente.

Para realizar este examen necesitamos algunas condicones básicas , como son:
  1. Fijación Central y Agudeza visual mín
  2. Control de la Acomodación
  3. Emetropización del paciente
Existen dos tipos de Cover Test:
  • Cover Test Intermitente: Este permite la visión binocular. Se realiza ocluyendo un ojo, por ejemplo el derecho, desocluyéndolo y ocluyendo el ojo contrario, en este caso el izquierdo, fijando un objeto tanto para lejos (5-6 metros) como para cerca ( 33 cms) siempre fijándose si existe algún movimiento del ojo. Así, si observaramos al ocluir el ojo derecho que el izquierdo se mueve hacia dentro, significa que su posición de reposo estaba más hacia temporal, econtrándonos frente a una Exotropia. Con este test podemos identificar el ojo fijador que en este caso sería el derecho.

  • Cover Test Alternante: No permite la visión binocular. Se realiza ocluyendo un ojo e inmediatamente el otro.También fijando objetos para lejos y para cerca. En este Test podemos evidenciar la magnitud y dirección de alguna desviación que pudiesemos observar en el Cover Test intermitente agregándose alguna foria que pudiese presentar el paciente.

Aquí les presento un video de la plataforma Youtube de un optómetra quién al tener la posibilidad de mover sus ojos voluntariamente presenta la realización de ambos tipos de Cover Test mostrando una Endotropia Alternante Intermitente.

sábado, 17 de julio de 2010

Diplopía y Confusión

La Diplopía y Confusión se producen cuando los ojos no están fijando un mismo objeto, situación que ocurre cuando hay desalineación de los globos oculares, produciendose la visión doble y superposición de dos objetos que están en posiciones distintas en el espacio subjetivo.

La Diplopía, como dijimos, visión doble, existe de manera fisiológica y patológica, para entender la patológica que es la cual se presenta en el Estrabismo pasaré a explicar la que ocurre diariamente cuando nos quedamos observando un punto fijo y; delante o detras de él hay otros estímulos que impresionan nuestra retina pero de los cuales nos abstraemos.


Si mirasemos nuestro dedo indice enfrente, a la distancia del largo del brazo y colocasemos por delante de este a una distancia de medio brazo nuestro dedo indice de la mano contaria, podriamos evidenciar la diplopia.Primero fijando el dedo que se encuentra mas alejado veriamos el de enfrente doble y viceversa, si fijasemos nuestra mirada en el dedo que está más cerca de nosotros veríamos el de más atrás doble.

En la diplopia existen dos tipos:
  • Diplopia Cruzada: es la que evidenciamos cuando estamos fijando el objeto que se encuentra más atrás y el de enfrente se ve doble.Se denomina cruzada porque si cerrasemos el ojo derecho, por ejemplo, la imagen doble del lado contrario, osea, la imagen diplopica de la izquierda desaparecería.
  • Diplopía Homónima: es la que evidenciamos cuando fijamos el objeto que está más cerca de nosotros y el de atrás se ve doble.Se denomina homónima porque si cerrasemos el ojo derecho, por ejemplo, la imagen del mismo lado desaparecería, en este caso la imagen diplopica derecha.

Si dividiesemos el fondo de oj
o, la retina que está hacia afuera sería la RetinaTemporal ( a la izquierda en el ojo derecho y hacia la derecha en el ojo izquierdo) y que proyecta hacia nasal.La retina que está hacia dentro sería la Retina Nasal (a la derecha en el ojo derecho e izquierda en el ojo izquierdo) y que proyecta hacia temporal.

Fig.1 T (temporal), N (nasal) F (fóvea)
En la Fig 1. se muestra l
a Diplopía Fisiológica Cruzada y Homónina según las características recién descritas fijando un único objeto ( mancha negra).Esta mancha cae en ambas foveas proyectándose derecho al frente y la ampolleta que está más lejos cae en las retinas nasales que proyectan hacia temporal dando la diplopia homónima, y el corazón que está más cerca que la mancha cae en las retinas temporales proyectándose las imágenes en los campos visuales nasales, dando la diplopia cruzada.



Entonces cuando hay un ojo desalineado, una de las imágenes impresiona en la fóvea del ojo alineado y la otra cae en la Retina Nasal, si nos encontramos con una Endodesviación, produciendose Diplopía Homónima y si tenemos una Exodesviación que presenta la Retina Temporal se producirá una Diplopía Cruzada.


Fig.2
La Confusión, en tan
to, se produce fisiológicamente cuando dos objetos distintos impresionan cada una a una fóvea, por ejemplo, cuando no estamos prestando atención en la fijación de un objeto en específico, por tanto, los ejes visuales no se cruzan y cada fóvea recibe una imagen distinta.En este caso se produce una superposición, pues cada fóvea sigue teniendo su proyección derecho al frente.

Entonces cuando hay un ojo desalineado, la fóvea sigue teniendo su proyección derecho al frente y no existe supresión, habrá un estímulo diferente que impresione cada fóvea produciendose la confusión.

En la Fig. 2 podemos observar como una Endodesviación que presenta su Retina Nasal (mayoritariamente en extensión) recibe la imagen que esta derecho al frente (corazón)en ella, proyectandola hacia temporal con su respectiva diplopia homónima y la confusión al haber otro objeto (tijera) estimulando pasivamente la fovea que aún proyecta derecho al frente superponiendose con el primer objeto ( corazón con tijera)

Tropia v/s Foria

Al realizar un Estudio de Estrabismo nos podemos encontrar con dos situaciones totalmente diferentes dentro de lo que es una desviación. Si hablamos, por ejemplo, de una endodesviación esta puede presentarse de forma latente (Foria) o permanente (Tropia) las que se presentan en situaciones diferentes, con características distintas y síntomas en relación con los mecanismos de compensación, inhibición o adaptación que se instalen.

La Foria es un movimiento que realizan los ojos cuando se les impide la Fusión, manteniendo el estímulo visual pero sin que exista integración cerebral de las imagen respectiva.


Si hacemos fijar a una persona un objeto, por ejemplo, a 33 cms y ocluimos un ojo estaremos interrumpiendo la visión binocular ( con los dos ojos).(Fig 1).
Si pudieramos ver a través del objeto con que ocluimos, observaríamos la posición de relajo (libre de fusión) que este adoptó.
Fig. 1



Para evidenciar este desplazamiento, que no podemos ver, ocluimos inmediatamente sin permitir la visión binocular el otro ojo, en este caso el izquierdo, observando el movimiento de refijación que se produce en el ojo derecho, que como mencionamos al ser una Exoforia, hace un movimiento hacia nasal.(Fig. 2)

Fig.2



Como las Forias son binoculares yambién la podemos observar al ocluir inmediatamente el ojo derecho, fijándonos en el movimiento de corrección que realiza esta hacia nasal. (Fig.3)

Fig. 3


En los otros casos:
  • Si se mueve hacia nasal desde su posición de fusión (binocular) estaremos hablando de una Endoforia.
  • Si se mueve hacia nasal desde su posición de fusión ( binocular) estaremos presente a una Endoforia.
  • Si se mueve hacia arriba será una Hiperforia y si es hacia abajo Hipoforia.
Como normalmente miramos y enfocamos objetos que llaman nuestra atención con ambos ojos, el mecanismo de Fusión los alinea para que sus ejes se cruzen, las imágenes impresionen en la fóvea y veamos una imagen única, de calidad y en profundidad.

Ahora, si los mecanismos de compensación de estas Forias, no son suficientes, podrían presentarse síntomas astenópicos de descompensación, como es la cefaléa periocular, cansancio visual, visión borrosa etc.

No es el caso de las personas Ortoforicas, las cuales aún interrumpiendo la visión de un ojo antienen el alineamiento de ambos.


La Tropía en cambio es una desviación manifiesta , la cual se presenta en visión binocular, con las mismas características de dirección de desviación que las Forias.


Este tipo de desviaciones presenta Diplopia y Confusión en un inicio, sensaciones visuales que el sistema visual compensa de alguna manera como son la Supresión ( mecanismo inhibitorio) y la Correspondencia Sensorial Anómala (mecanismo adaptatorio) en pacientes con plasticidad sensorial y con Tortícolis, guiño de ojo etc. en pacientes que tienen un sistema visual maduro y estable.
Por lo tanto las Tropias no presentan síntomas astenópicos como podría presentar una Foria descompensada, puesto que el sistema visual se las arregla para evitarlas a las pocas horas o días con los mecanismos recién nombrados.

Las Tropias en su mayoría son de fácil detección : durante la anamnesis o cuando recién entra el paciente y uno lo observa.Más, para ver la magnitud y otras características recurrimos al Cover Test Intermitente. En este caso el paciente tiene una Endotropia derecha.(Fig.4 )


Fig. 4


En esta imagen recién se le ha puesto el oclusor al paciente.(Fig.5)




Fig. 5


Y en esta el ojo se ha desplazado buscando fijar, mostrándonos el movimiento hacia temporal, típico de un Endodesviación.(Fig. 6)


Fig. 6

Generalidades del Estrabismo

El Estrabismo es una alteración en la coordinación de los músculos extraoculares, lo que produce una desviación en el desalineamiento de un ojo en relación al otro, así, ambos ojos no pueden fijar la mirada en un mismo objeto.

Normalmente, los músculos encargados de los movimientos oculares se coordinan para mover los ojos hacia un objeto que llame nuestra atención y así, lograr la impresión de este estímulo en nuestras fóveas, lugar que tiene la mayor agudeza visual en nuestra retina, logrando una imágen de calidad y con percepción de profundidad. Cuando nuestros músculos trabajan coordinadamente podemos fijar un objeto que, por ejemplo, está derecho al frente nuestro, viendose así nuestros ojos.(Fig. 2)
Fig. 2


Nos encontramos frente a una nueva situación si se presenta un Estrabismo, el que dependerá de los músculos involucrados. Así, nos podemos enfrentar a Endo, Exo, Hiper e Hipo desviación. (Fig 3).

  • Endodesviación: el globo ocular se situa hacia nasal.
  • Exodesviación: el globo ocular se situa hacia temporal
  • Hiperdesviación: el globo ocular se situa hacia superior.
  • Hipodesviación: el globo ocular se situa hacia inferior.



Cuando se presenta alguna de estas desviaciones, al impresionar el objeto-estímulo una retina no correspondiente en cada ojo se presenta Diplopía y Confusión.( términos que detallaremos en la siguiente entrada).



Las causas del Estrabismo son variadas:
  • Parálisis, Paresias o Restricciones mecánicas de los músculos extraoculares.
  • Ametropías (Miopía e Hipermetropía)
  • Medios transparentes alterados ( cataráta congénita etc.)
  • Relación R CA/A aumentada o disminuida etc.
El Estrabismo tiene una fuerte carga multifactorial de herencia.

El Estrabismo puede presentarse de forma permanente o intermitente dependiendo del tiempo que pase desviado, como también ser una Tropía o una Foria dependiendo las condiciones en que se presente, si en uno o ambos ojos, (monocular o bilateral), y si la fijación se presenta sólo en uno de los ojos o se alterna con el otro
Para reconocer estas características hay una serie de exámenes que se realizan dentro del Estudio de Estrabismo, como son:
  • Anamnesis
  • Agudeza Visual
  • Fijación
  • Cover Test
  • Motilidad
  • Punto Próximo de Convergencia
  • Test de Hirschberg
  • Prisma Cover Test
  • Krimsky
  • Estereopsis
  • Amplitud de Fusión
  • etc.
De los que están destacados haré una entrada especial para profundizar en su realización y fundamento por la relevancia que estos poseen para su diagnóstico y posterior tratamiento.

Para finalizar diremos que algunos tratamientos son:
  • Corrección de defectos de refracción.
  • Oclusión para la Ambliopía.
  • Lentes Prismáticos.
  • Toxina Botulínica.
  • Intervención Quirúrgica sobre músculos extraoculares.
Todo esto dependiendo de las condiciones del paciente como: su edad, tiempo de inicio del estrabismo, tiempo con tratamiento, tipo de desviación etc.

martes, 13 de julio de 2010

¡Bienvenidos a mi Portafolio Digital!

Mi nombre es Javiera Beltrán Varas, alumna de Tecnología Médica con mención en Oftalmología, y he creado este Blog para utilizarlo como Portafolio Digital sobre ciertos temas relacionados con mi carrera.

En este Portafolio pretendo ahondar sobre el Estrabismo, patología recurrente en nuestro quehacer,con un enfoque Teórico-Práctico, digase como fundamento en su Definición, Etiología, Clasificación, posible Tratamiento y aspectos prácticos como son algunos exámenes rutinarios que se realizan para descubrir, describir y diagnosticar el estrabismo.



Fig. 1
En esta imagen podemos observar a un niño que presenta un Estrabismo Convergente y altura en su ojo izquierdo, características que comprenderemos en entradas posteriores.





Para entregar un material didáctico, presentaré en el portafolio diferentes archivos, como serán:

  • Presentación Power Point de autoria propia.

  • Videos de Plataformas sociales como Youtube.

  • Enlaces para ahondar en aspectos más específicos.


Todo esto con fines de aprendizaje y retroalimentación.

Espero que les sirva de ayuda y lo disfruteis.




¡Saludos!